Pergunta

• Quais os fatores foram associados ao risco de morte a médio e longo prazo em sobreviventes de COVID-19 que tiveram síndrome do desconforto respiratório?

Background

• A pandemia de COVID-19 teve um impacto catastrófico na saúde global, com diversos fatores influenciando o risco de morte a médio e longo prazo entre os casos reportados. Fatores como sexo, idade, cor da pele, condição social e local de moradia já foram associados previamente com o risco de morte nesta condição. A aplicação de vacinas, por outro lado, foi associada a uma redução entre 13% e 20% no risco de morte entre 2021 e 2022, sendo ferramentas essenciais para o controle da pandemia no mundo todo. Contudo, após 2023 foram publicados poucos estudos de seguimento de pacientes vacinados para COVID, bem como poucas atualizações referentes ao efeito da vacina. O Brasil é um país continental, com diversas regiões e com grande variabilidade econômica e social, incluindo uma elevada desigualdade dentro e entre regiões. A avaliação de fatores de risco para morte após infecção grave pelo SARS-CoV-2 pode identificar padrões não observados em outras partes do globo e auxiliar na tomada de medidas de saúde pública.  

Desenho do estudo

• Estudo de coorte retrospectivo 

• Realizado através do Sistema de Vigilância Epidemiológica do Brasil (SIVEP), abrangendo todos os casos notificados de COVID-19 no território nacional. 

• Foram coletados os dados diretamente do SIVEP (dados públicos).

• Diante da natureza do estudo não foi realizado cálculo amostral.

População

• Pacientes com COVID-19 e síndrome respiratória aguda grave que sobreviveram após 3 meses do diagnóstico entre 2020 e 2023. 

Critérios de inclusão

• Pacientes com diagnóstico de COVID-19 notificados ao SIVEP.

• Morte após 3 meses do início de sintomas.

Critérios de exclusão

• Morte em até 3 meses do início dos sintomas. 

Exposições

• Foram avaliados os seguintes fatores de exposição:

  • Idade (dicotomizada em idosos e não idosos, usado 65 anos como corte)

  • Sexo

  • Raça 

  • Anos de escolaridade

  • Estado e região de residência

  • Zona de residência (urbana x rural)

  • Estado vacinal (pelo menos uma dose x nenhuma dose)

  • Número de vacinas para COVID

  • Presença de fatores de risco para COVID grave 

Análise estatística

• Os pacientes foram divididos em dois períodos: médio prazo (morte entre 3 meses e 1 ano após o início dos sintomas) e longo prazo (morte após 1 ano do início de sintomas) 

• Foram avaliadas as frequências absolutas e relativas de cada exposição em cada período do tempo. 

• Curvas de Kaplan-Meier foram construídas para avaliar a sobrevida de acordo com cada exposição.

• A porcentagem do excesso de mortes calculada para pessoas imunizadas versus não imunizadas, usando a fórmula: 

  • Excesso de mortes = (mortes observadas – mortes esperadas) x 100 / mortes esperadas

• Modelos de regressão de Cox foram utilizados para avaliar o risco de morte ao longo do tempo corrigidos para variáveis de confusão.

Características dos pacientes

• Foram incluídos 15147 casos de SARS por COVID-19, dos quais 5157 morreram. 

• Um total de 4720 (91,5%) morreram entre 3 meses e 1 ano e 437 (8,5%) morreram após 1 ano.  

• A média de idade foi maior nos pacientes que morreram, tanto no médio prazo (64,8 x 55,1 anos) como no longo prazo (70,5 x 53,4 anos).

• Não são apresentadas as características gerais dos pacientes, sendo que a tabela 1 apresenta somente as características dos pacientes que morreram.

Pontos de atenção / preocupação com a metodologia do estudo

• Não foi especificado como foi a divisão dos controles em médio e longo prazo (ou seja, como os pacientes que não morreram foram divididos nesses dois períodos).

• Os autores não deixam claro como foi calculado o percentual de mortes esperadas. 

• Desde o início da pandemia foram registrados mais de 39 milhões de casos de COVID-19 no Brasil, com mais de 700 mil óbitos. Os autores focaram nos óbitos que ocorreram após 3 meses de sintomas, porém não fica claro o critério para a seleção dos 9990 pacientes incluídos que não morreram no mesmo período. Mesmo que apenas 1% dos pacientes sejam internados, isso resultaria em cerca de 390 mil internações. Assumindo uma mortalidade hospitalar de cerca de 50%, seriam esperados 195 mil sobreviventes de COVID-19, um número 13 vezes maior do que a amostra do estudo.  

• A própria revista que publicou um comentário expressando preocupação com a qualidade metodológica e integridade dos resultados e, está realizando uma investigação sobre o assunto. Link abaixo

(https://www.frontiersin.org/journals/medicine/articles/10.3389/fmed.2025.1561115/full)

Resultados:

• Em ambos os períodos o percentual de mortes em pacientes vacinados para COVID foi maior do que naqueles não vacinados (38,6% x 34,2% no médio prazo; 33,6% x 27,5% no longo prazo). Ponto de atenção DocToDoc: não fica claro no texto qual o denominador usado para o cálculo dessas porcentagens.

• Pessoas idosas e sem educação formal também tiveram maior percentual de morte (Idosos: 46,7% x 26% no médio prazo, 47,9% x 15% no longo prazo; sem educação formal 50,6% no médio prazo e 55,2% no longo prazo). Ponto de atenção DocToDoc: não fica claro no texto qual o denominador usado para o cálculo dessas porcentagens.

• Pessoas com fatores de risco tiveram maior percentual de morte 39,9% x 23,5% no médio prazo; 34,6% x 20,2% no longo prazo). Ponto de atenção DocToDoc: não fica claro no texto qual o denominador usado para o cálculo dessas porcentagens.

• A curva de sobrevida não ajustada mostrou menores probabilidades de sobrevida em pacientes vacinados em relação aos não vacinados em ambos os períodos (HR 1,12 e 2,06). Quando ajustada por variáveis de confusão, a probabilidade de sobrevida foi maior entre os vacinados a médio prazo (HR 0,92), porém menor no longo prazo (HR 1,91). Ponto de atenção DocToDoc: não são apresentados intervalos de confiança, apenas o valor de P, o que prejudica a análise do resultado.

• Em ambos os períodos houve um excesso de mortes nos pacientes imunizados que viviam na região sudeste e em áreas urbanas. Além disso, houve excesso de mortes entre homens e mulheres, pessoas brancas, na região nordeste e em pessoas hospitalizadas. Ponto de atenção DocToDoc: novamente, não fica claro no texto como foi estimada a mortalidade prevista.

Conclusões dos autores do estudo:

• O efeito protetor da vacinação para COVID foi observado até 1 ano após o início dos sintomas. Após 1 ano o efeito se reverte, mostrando aumento no risco de morte nos pacientes vacinados. Esses resultados sugerem a necessidade de mais estudos para avaliar o impacto a longo prazo da vacinação para COVID.

Pontos fortes 

• Tema de grande relevância.

Pontos Fracos

• Estudo observacional e retrospectivo, no qual se observam associações, porém no qual variáveis de confusão podem justificar os resultados.

• Trata-se de estudo observacional e, portanto, não consegue estabelecer uma relação entre causa e efeito. Ou seja, como dito acima, a associação entre vacina e mortalidade pode se dar por diversos confundidores e não que a vacina cause aumento da mortalidade

• Os autores avaliaram morte por todas as causas e não mortes devido a COVID. Considerando que o programa vacinal brasileiro focou em pacientes de risco mais alto (idosos e pacientes com comorbidades), é esperada que a mortalidade a longo prazo seja mais alta neste grupo, não devido a COVID, mas sim devido à idade avançada e comorbidades.

• O texto não deixa claro diversas questões metodológicas, como o denominador usado para o cálculo das porcentagens ou como foi calculado o número esperado de óbitos.

• Os pacientes foram separados em médio prazo e longo prazo levando em consideração o tempo entre o início dos sintomas e o óbito. Contudo, não fica claro como foram divididos entre os grupos os pacientes que não morreram.