Pergunta

• Em pacientes com stents coronarianos farmacológicos há mais de um ano submetidos a cirurgias não cardíacas de baixo a médio risco, há diferença em desfechos cardiovasculares comparando a manutenção da aspirina (AAS) com a suspensão temporária dos antiplaquetários?

Background

• A intervenção coronariana percutânea (ICP) com stents farmacológicos (SF) é amplamente utilizada para revascularização do miocárdio em doenças isquêmicas. Cerca de 20% dos pacientes submetidos à ICP com SF precisam de cirurgias não cardíacas em até 2 anos, exigindo um equilíbrio delicado entre o risco de trombose e sangramento. Diretrizes recomendam adiar cirurgias eletivas por 6 a 12 meses após o SF, continuar aspirina perioperatória e suspender inibidores de P2Y12 por 5 a 7 dias. Evidências observacionais mostram que descontinuar a terapia antiplaquetária aumenta o risco de trombose do stent, enquanto estudos recentes questionam essa associação, gerando controvérsia. O ensaio ASSURE-DES foi projetado para comparar a monoterapia com aspirina versus a suspensão de toda terapia antiplaquetária antes de cirurgias não cardíacas em pacientes com SF há mais de 1 ano, buscando esclarecer o impacto nos eventos isquêmicos e no risco de sangramento perioperatório.

Desenho do Estudo

 

• Multicêntrico -30 centros de 3 países (Coreia, Índia e Turquia).

• Aberto.

• Randomizado e controlado, iniciado por pesquisadores.

• Randomizado em blocos, na proporção 1:1, estratificado por centro e risco cirúrgico de sangramento.

• A hipótese nula foi a ausência de diferença entre os grupos na incidência do desfecho. Baseando-se em estudos prévios, assumiu-se que a incidência do desfecho primário seria de 6,0% no grupo de monoterapia com aspirina e 11,5% no grupo sem terapia antiplaquetária. Para uma diferença detectável com 80% de poder e nível de significância bilateral de 5%, estimou-se a necessidade de 900 pacientes. 

População

• Pacientes com SF há mais de 1 ano e que seriam submetidos a cirurgias não cardíacas eletivas entre 2017 e 2024

Critérios de Inclusão

• Idade igual ou superior a 19 anos.

• Pacientes que implantaram com sucesso um ou mais stents coronários farmacológicos (SF).

• Pacientes programados para cirurgia não cardíaca eletiva após 12 meses do implante do stent.

Critérios de Exclusão

• Síndrome coronariana aguda ou infarto do miocárdio no último mês;

• Disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção ≤30%) ou doença valvar cardíaca;

• Intolerância à aspirina;

• Necessidade de anticoagulação;

• Cirurgias emergenciais ou cardíacas;

• Risco muito elevado de sangramento (ex.: neurocirurgia intracraniana ou espinhal, ou cirurgia ocular vítreo-retiniana).

Intervenção

• Manutenção do AAS em monoterapia durante o perioperatório.

  • Uso prévio de AAS: continuavam com 100 mg/dia;

  • Uso prévio isolado de inibidor de P2Y12: mudavam para AAS 5 dias antes da cirurgia.

  • Uso prévio de terapia antiplaquetária dupla: suspendiam o inibidor de P2Y12 5 dias antes, mantendo a aspirina. 

  • O inibidor de P2Y12 foi retomado o mais rápido possível após a cirurgia, conforme orientação do médico responsável.

Controle

• Suspensão de todos os agentes antiplaquetários 5 dias antes da cirurgia.

  • Todos os agentes antiplaquetários foram suspensos 5 dias antes da cirurgia e retomados o mais rápido possível após a cirurgia, no máximo em 48 horas pós-operatórias.

Desfechos

• Primário: composto de morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, trombose definitiva do stent ou acidente vascular cerebral, ocorrendo entre 5 dias antes e 30 dias após a cirurgia não cardíaca.

• Secundários: componentes individuais do desfecho primário e sangramentos maiores ou menores conforme a definição do TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

926 Pacientes | Mulheres=24% e Homens=76% 

Grupo Aspirina (N = 462) x Grupo Sem Antiplaquetários (N = 464)

• Idade, anos: 68,0 x 69,0

• Masculino: 76,6% x 75,6%

• Distribuição geográfica:

  • Coreia do Sul: 95,2% x 95,7%

  • Índia: 3,0% x 2,4%

  • Turquia: 1,7% x 1,9%

• Índice de massa corporal, kg/m²: 25,0 x 24,9

• Diabetes mellitus:

  • Qualquer tipo: 41,8% x 47,6%

  • Requerendo insulina: 6,9% x 7,3%

• Hipertensão: 87,0% x 83,8%

• Hiperlipidemia: 91,6% x 89,7%

• Fumante atual: 14,1% x 13,4%

• Infarto do miocárdio prévio: 30,3% x 33,0%

• Insuficiência cardíaca congestiva prévia: 2,2% x 3,4%

  • Frações de ejeção do ventrículo esquerdo, %: 59,7 x 59,0

• Índice de risco cardíaco revisado:

  • Sem fator de risco: 26,6% x 23,1%

  • 1 fator de risco: 43,3% x 44,8%

  • 2 fatores de risco: 25,8% x 25,6%

  • 3 ou mais fatores de risco: 4,3% x 6,5%

• Risco cardiovascular da cirurgia:

  • Alto risco: 11,9% x 10,8%

  • Risco intermediário ou baixo: 88,1% x 89,2%

• Risco de sangramento da cirurgia:

  • Alto risco: 12,3% x 11,6%

  • Risco intermediário ou baixo: 87,7% x 88,4%

• Duração desde a implantação do stent, anos: 5,1 x 5,4

• Stent farmacológico de primeira geração: 11,5% x 12,4%

• Stent farmacológico de segunda ou geração mais recente: 88,0% x 86,9%

• Stent no tronco principal ou multivascular: 27,9% x 24,4%

• Número de stents: 1,6 x 1,6

• Terapia antiplaquetária na randomização:

  • Monoterapia com aspirina: 40,0% x 38,6%

  • Monoterapia com inibidor P2Y12: 18,8% x 27,4%

  • Terapia antiplaquetária dupla: 38,5% x 30,4%

  • Sem terapia antiplaquetária: 2,6% x 3,7%

• Terapia antiplaquetária após cirurgia:

  • Duração da descontinuação após cirurgia, dias: 0 x 2

  • Monoterapia com aspirina: 53,0% x 42,5%

  • Monoterapia com inibidor P2Y12: 6,5% x 25,0%

  • Terapia antiplaquetária dupla: 36,8% x 27,6%

  • Sem terapia antiplaquetária: 1,8% x 5,0%

Resultados

• Não houve diferença de desfechos cardiovasculares (morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, trombose definitiva do stent ou acidente vascular cerebral) entre os grupos. 

• O desfecho primário composto ocorreu em 3 pacientes (0,6%) no grupo de aspirina e em 4 pacientes (0,9%) no grupo sem terapia antiplaquetária (diferença absoluta de - 0,2 pontos percentuais; IC 95%: -1,3 a 0,9; p > 0,99).

• Não houve casos de trombose de stent em nenhum dos grupos.

• A incidência de sangramento maior não diferiu significativamente entre os grupos (6,5% no grupo aspirina vs. 5,2% no grupo sem terapia antiplaquetária; p = 0,39).

• No entanto, o sangramento menor foi significativamente mais frequente no grupo de aspirina (14,9% vs. 10,1%; P = 0,027).

Conclusões

• Em pacientes com SF há mais de um ano submetidos a cirurgias não cardíacas de baixo a médio risco, não houve diferença em desfechos cardiovasculares comparando a manutenção da aspirina com a suspensão temporária dos antiplaquetários.

Pontos Fortes

• As características basais foram semelhantes entre os grupos.

• Com 1.010 pacientes randomizados, o estudo tem um tamanho de amostra robusto, aumentando a confiabilidade de seus achados.

• O estudo aborda uma questão clínica importante, que é o manejo da terapia antiplaquetária perioperatória em pacientes com stents coronários.

Pontos Fracos

• Desenho aberto do estudo.

• Embora a população de estudo — pacientes com SF submetidos a cirurgia não cardíaca — fosse exclusivamente considerada de alto risco para eventos cardiovasculares perioperatórios, as taxas de eventos observadas foram notavelmente mais baixas do que o esperado, o que pode ter limitado o poder para detectar diferenças entre os grupos.

• O desenho do estudo não incluiu a medição rotineira de marcadores de necrose miocárdica perioperatórias para todos os pacientes, o que pode ter levado a uma subestimação da incidência de infarto do miocárdio. 

• O estudo incluiu principalmente cirurgias de risco baixo a intermediário, com representação limitada de procedimentos de risco elevado, como cirurgias vasculares. Portanto, os resultados devem ser aplicados com cautela em cenários cirúrgicos mais complexos e de maior risco.

• Os pacientes no segundo ano após a colocação de stent estavam sub-representados no estudo.

• O estudo inscreveu exclusivamente pacientes com condições estáveis, portanto, os achados não podem ser aplicados a pacientes com síndrome coronariana aguda ou outras condições instáveis.

• Nos locais onde o estudo foi realizado, o uso de ICP guiada por imagem intracoronária é comum, o que pode contribuir para a maior segurança do SF. Cuidado ao generalizar para locais onde não há disponibilidade de imagem intracoronariana.

• A população do estudo incluía principalmente pacientes de origem asiática, que podem ter um risco menor de eventos isquêmicos e maior risco de complicações hemorrágicas.