Pergunta:

• O uso de AAS em gestantes com alto risco de desenvolverem pré-eclâmpsia pré-termo reduz a incidência de pré-eclâmpsia?

Background:

• A pré-eclâmpsia é uma importante causa de complicações maternas e fetais. A identificação precoce de gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia e de intervenções para reduzir sua incidência é um desafio para a obstetrícia. No final da década de 70, um estudo sugeriu uma redução na prevalência da doença em gestantes que utilizaram ácido acetilsalicílico (AAS) regularmente durante a gestação. A partir daí, vários outros estudos investigaram o efeito do AAS em baixa dose na prevenção de pré-eclâmpsia. Algumas metanálises demonstraram redução na incidência de pré-eclâmpsia com o uso do AAS, entretanto elas trazem dados conflitantes quanto a relação entre o início do uso do AAS em relação à idade gestacional. Hoje, algumas sociedades recomendam o AAS profilático em gestantes com alto risco para pré-eclâmpsia, mas o rastreamento dessas mulheres é limitado. Neste cenário, o estudo ASPRE foi realizado com o intuito de avaliar o uso profilático de AAS na dose de 150 mg/dia em gestantes identificadas como de alto risco para pré-eclâmpsia pré-termo.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado. 

• Randomização em proporção 1:1, estratificado de acordo com o centro participante.

• Duplo cego, placebo controlado.

• Multicêntrico, envolvendo 13 hospitais-maternidade na Espanha, Reino Unido, Itália, Israel, Grécia e Bélgica.

• Gestantes entre 11 e 13 semanas de idade gestacional, eram convidadas a passarem por um rastreamento por meio de um algoritmo que combina fatores de risco materno, como pressão arterial, índice de pulsatilidade da artéria uterina, nível sérico de proteína plasmática A e do fator de crescimento placentário.

• Considerando uma estimativa de 7,6% de pré-eclâmpsia pré-termo no grupo controle, foi calculada uma amostra de 1600 pacientes para um poder estatístico de 90% para detectar uma redução absoluta de 50% de pré-eclâmpsia pré-termo com o uso do AAS, com um alfa bicaudal de 0,05.

População:

• Gestantes entre 11 e 13 semanas de idade gestacional com fator de risco para pré eclâmpsia entre 2014 e 2016

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Gestação única

• Idade gestacional entre 11 e 13 semanas e 6 dias.

• Alto risco para pré-eclâmpsia de acordo com o algoritmo de rastreio.

Critérios de exclusão:

• Paciente gravemente enfermas

• Anormalidade fetal grave

• Uso regular de AAS nas últimas 28 semanas

• Distúrbios de coagulação

• Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)

Intervenção:

• AAS 150 mg/dia iniciado entre a 11ª e 14ª semanas gestacional e administrada até a 36ª semana de gestação

Controle:

• Placebo iniciado entre a 11ª e 14ª semanas gestacional e administrada até a 36ª semana de gestação

Desfechos:

• Primário: Incidência de partos com pré-eclâmpsia de início anterior a 37 semanas, isto é, pré termo.

• Secundários: Incidência de pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas de idade gestacional); incidência total de pré-eclâmpsia, peso do recém-nascido abaixo dos percentis 3, 5 e 10; natimorto ou óbito neonatal, parto prematuro espontâneo

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

Participantes = 1611 | Feminino = 100%

AAS (n = 789) x Placebo (n = 822)

• Mediana de idade gestacional – semanas: 12,7 x 12,6

• Mediana de idade - anos: 31,5 x 31,4

• Mediana de IMC: 26,7 x 26,5

• Tabagismo: 7,1% x 7,2%

• História de pré-eclâmpsia: 8,3% x 9,0%

• Comorbidades

  • HAS: 6,1% x 7,4%

  • DM1: 0,9% x 0,2%

  • DM2: 1,0% x 1,0%

  • Lúpus Eritematoso Sistêmico: 0,4% x 0,1%

  • Síndrome Antifosfolípide: 0,3% x 0,2%

• História obstétrica

  • Nulípara: 68,5% x 66,1%

  • Multípara sem pré-eclâmpsia: 20,6% x 23,7%

  • Multípara com pré-eclâmpsia: 10,9% x 10,2%

Resultados:

• Houve menor incidência de pré-eclâmpsia pré-termo no grupo AAS em comparação ao placebo. A incidência de partos com diagnóstico de pré eclâmpsia antes das 37 semanas foi de 1,6% no grupo AAS e de 4,3% no grupo placebo (OR 0,38; IC 95% 0,2 a 0,74; P = 0,004).

• Não houve diferença na incidência de natimorto ou óbito neonatal entre os grupos: 1,0% x 1,7% (OR 0,59; IC 95% 0,19 a 1,85).

• Não houve diferença na incidência de pré-eclâmpsia precoce (IG < 34 semanas) entre os grupos: 0,4% x 1,8% (OR 0,18; IC 95% 0,03 a 1,03).

• Não houve diferença na incidência baixo peso ao nascer em relação aos percentis 3, 5 e 10 entre os grupos.

Conclusões:

• O uso do AAS em 150 mg/dia, iniciado entre a 11ª e 14ª semana de gestação até a 36ª semana de gestação, em mulheres de alto risco de pré-eclâmpsia, reduz a incidência de pré-eclâmpsia em comparação ao placebo.

Pontos fortes 

• Ensaio clínico randomizado multicêntrico, aumentando a validade externa do estudo.

• Protocolo bem elaborado para responder à pergunta do estudo.

Pontos Fracos

• A incidência de pré-eclâmpsia observada no estudo foi menor que a incidência esperada, utilizada no cálculo da amostra, o que diminui o poder estatístico do estudo, aumentando a chance de erro tipo 2.

• Nos primeiros meses, após recrutamento de 56 pacientes, o estudo foi interrompido por 2 meses devido a problemas administrativos no fornecimento dos produtos do estudo. As pacientes recrutadas nesse período foram incluídas no estudo. É possível que a interrupção do fornecimento dos produtos possa ter impactado na aderência dessas pacientes ao tratamento.