Pergunta

● A suspensão de aspirina aumenta eventos adversos 1 ano após implante de
dispositivo de assistência ventricular, em pacientes com histórico de
revascularização miocárdica, angioplastia, acidente vascular cerebral ou
doença arterial obstrutiva periférica?
Background
● O ácido acetilsalicílico (AAS) é usado na prevenção secundária de doenças cardiovasculares ateroscleróticas, que são comorbidades frequentes em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Como parte das alternativas do tratamento da IC avançada, os dispositivos de assistência ventricular tem melhorado desfechos. Porém, a profilaxia antitrombótica é mandatória para evitar complicações relacionadas à bomba do dispositivo. A recomendação atual é do uso de antagonista de vitamina K (alvo de INR de 2 a 3), associada a AAS (75-325 mg/dia). Apesar dessa terapia reduzir o risco de trombose de bomba (<1%), está associada com alta incidência de complicações hemorrágicas, particularmente atribuída à síndrome de von Willebrand adquirida. O estudo ARIES-HM3 (Aspirin and Hemocompatibility Events With a Left Ventricular Assist
Device in Advanced Heart Failure) sugeriu que a aspirina pode ser omitida com segurança após o implante do dispositivo de assistência ventricular Heart Mate 3 (HM3). Esta análise secundária pré-especificada avalia se comorbidades que normalmente exigem o uso de aspirina (intervenção coronária percutânea [ICP], cirurgia de revascularização miocárdica [CRM], acidente vascular
cerebral [AVC] ou doença arterial obstrutiva periférica [DAOP]) influenciariam os desfechos com a suspensão da aspirina em pacientes com HM3.

Desenho do Estudo

● Ensaio clínico randomizado
● Multicêntrico (51 centros – América do Norte, Europa, Cazaquistão e Austrália)
● Duplo cego e controlado por placebo
● No estudo original, 440 pacientes daria um poder 80%.
● O estudo AIRES-HM3 avaliou o uso de aspirina vs placebo na ocorrência de eventos
trombóticos em pacientes com suporte ventricular. O estudo viu que não usar
aspirina foi não inferior e, portanto, respalda o não uso de rotina nesta população.
Aqui, nesta subanálise, foi avaliado se em pacientes que apresentam indicações
clássicas do uso da aspirina esses resultados seriam diferentes
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População do estudo original
● Pacientes com IC Avançada submetidos ao implante de dispositivo de assistência ventricular HM3
Critérios de Inclusão do estudo original
● Indicação de implante de HM3 de acordo com as indicações aprovadas para uso no país onde for implantado.
● HM3 como primeiro dispositivo de assistência ventricular de longa duração.
● Fornecer o termo de consentimento informado.
● Pacientes em idade reprodutiva não devem estar grávida ou amamentando e estar utilizando método contraceptivo adequado.
Critérios de Exclusão do estudo original
● Suporte circulatório mecânico adicional temporário ou permanente após o implante.
● Terapia antiplaquetária obrigatória determinada pelo investigador.
● Jejum absoluto do momento do implante até o 7º dia.
● Alergia conhecida ao AAS.
● Participação em qualquer outra pesquisa envolvendo um dispositivo de suporte
circulatório mecânico ou em estudos intervencionistas que possam interferir nos resultados ou desfechos do estudo.
● Presença de outras condições anatômicas, comorbidades ou condições médicas, sociais ou psicológicas que possam limitar a capacidade do paciente de participar da pesquisa

Intervenção

● AAS 100mg VO
Controle
● Placebo VO
Outros tratamentos
● Ambos os grupos receberam antagonista de vitamina K (com alvo de INR: 2,0 – 3,0)

Desfechos

● Primário: desfecho composto de sobrevida livre de eventos adversos
relacionados a hemocompatibilidade (EARHs) não cirúrgicos após 14 dias do
implante até 12 meses.
○ Eventos considerados: AVC, trombose da bomba, sangramento grave não
cirúrgico e tromboembolismo arterial periférico

● Secundários: sangramento não cirúrgico moderado e grave, avaliado como eventos
iniciais e recorrentes (eventos por 100 pacientes-ano); taxas de sobrevida, AVC e
trombose da bomba (desfecho de segurança)

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

● Total = 589 pacientes // Masculino 77% e Feminino 23%
● Grupo com indicações clássicas ao uso de AAS (N=240) x Grupo sem
indicações clássicas ao uso de AAS (N=349)
● Idade (anos): 62 x 54
● Sexo masculino: 80% x 76%
● Diabetes: 47% x 37% (p=0,01)
● Esternotomia prévia: 29% x 5,2% (p<0,001)
● INTERMACS 1-3: 70% x 80% (p=0,01)
● História de sangramento: 7% x 3% (p=0,02)
● Fibrilação Atrial: 49% x 40% (p=0,04)
● Tempo no intervalo terapêutico: 54% x 55%

Resultados

● Histórico de indicações clássicas ao uso de AAS (ICP, CRM, AVC ou DAOP) foi
observado em 240 indivíduos (41% da população do desfecho primário), sendo a
ICP prévia a condição mais comum.
● Os eventos ateroscleróticos prévios ocorreram, em sua maioria, em um período
distante do implantação do dispositivo de assistência ventricular, com apenas 19
pacientes tendo realizado ICP nos últimos 6 meses antes do implante de dispositivo
de assistência ventricular.

● Com relação ao desfecho primário, não houve interação entre a presença de qualquer uma das condições vasculares arteriais e o efeito da aspirina em comparação com o placebo (valor de P para interação = 0,23).
● O limite inferior do intervalo de confiança unilateral de 97,5% para a diferença na taxa de sucesso composta entre os grupos de tratamento (placebo − aspirina) foi maior que a margem de não inferioridade (-10%) aos 12 meses. Esse limite também não foi ultrapassado nos subgrupos de pacientes com histórico de ICP, CRM, AVC ou DAOP.
● Nenhum dos quatro componentes do subgrupo de doença vascular aterosclerótica divergiu da análise geral em relação à segurança da não utilização de aspirina, embora o poder da análise para as subcategorias individuais seja limitado.
● Eventos trombóticos durante o acompanhamento foram raros em ambos os grupos, sem indicação de diferença entre aspirina e placebo (P para interação = 0,77).
● A incidência cumulativa geral de eventos de sangramento maior não cirúrgico foi maior no grupo com histórico de ICP, CRM, AVC ou DAOP em comparação com o subgrupo sem histórico de doença vascular arterial. Esse aumento foi atribuído à randomização para aspirina (razão placebo/aspirina: 0,52; IC 95%, 0,35-0,79), enquanto a diferença no sangramento entre aspirina e placebo foi atenuada
em pacientes sem histórico de ICP, CRM, AVC ou DAP (placebo/aspirina: 0,76; IC 95%, 0,54-1,06).
● A análise de sobrevida livre de morte e EARHs não cirúrgicos mostrou redução significativa no hazard ratio aos 24 meses entre aspirina e placebo para pacientes com indicação prévia de aspirina (HR: 0,63; IC 95%, 0,41-0,98; P = 0,04), mas não para pacientes sem essa indicação (HR: 0,79; IC 95%, 0,54-1,15; P = 0,22).

Conclusões

● Os resultados desta análise predefinida do ensaio clínico randomizado ARIES-HM3 demonstram que, em pacientes com IC avançada e uso de dispositivo de assistência ventricular HM3 e indicações clássicas para o uso de terapia antiplaquetária, a omissão do uso do AAS no tratamento antitrombótico foi segura e não esteve associada a um maior risco de trombose.

Pontos Fortes

● Intervenção que visa reduzir um desfecho importante (sangramento) no seguimento do paciente com dispositivo de assistência ventricular.
● Ensaio randomizado e duplo cego, placebo controlado.
● Resultado consistente com a população geral do estudo.

Pontos Fracos

● Poucos pacientes com ICP, CRM, AVC ou DAOP recente (<6 meses).
● Tempo de seguimento curto. Resultados não podem ser extrapolados para tempo maior que 24 meses.
● Avalia apenas um modelo de dispositivo de assistência ventricular (HM3).