Pergunta:

• É viável um ensaio clínico para avaliar se a injeção intra-articular de adalimumabe melhora os sintomas de pacientes com ombro congelado inicial comparado com placebo?

Background:

• Ombro congelado (capsulite adesiva) é uma condição comum que afeta aproximadamente 9% das pessoas com idade entre 25 e 64 anos. Durante a fase inicial, a dor geralmente é insuportável e a restrição posterior de movimento é severamente limitante. Os tratamentos atuais incluem repouso, analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapia e injeções de corticosteróides. No entanto, não há evidências de que qualquer um desses tratamentos levem a benefícios significativos a longo prazo, com muitos sendo ineficazes. O adalimumabe tem sido usado com muito sucesso para tratar outras doenças inflamatórias, como artrite reumatoide e mais recentemente, o adalimumabe também tem sido usado para tratar a doença de Dupuytren, que apresenta processos biológicos subjacentes semelhantes ao do ombro congelado. Portanto, o estudo Anti-Freaze-F (AFF) avaliou a viabilidade de conduzir um estudo definitivo para determinar se a injeção intra-articular de adalimumabe, um anti – TNF, pode reduzir a dor e melhorar a função em pessoas com ombro congelado em fase inicial predominantemente dolorosa. 

Desenho do Estudo:

• Ensaio de viabilidade 

• Randomizado

• Multicêntrico (4 Serviços de Saúde do Reino Unido)

• Duplo cego

• Controlado por placebo

• Randomização gerada por computador com alocação 1:1 e estratificada por local de estudo usando um tamanho de bloco de variável (tamanhos de blocos de variáveis de 2, 4 e 6 em uma proporção de 1:2:1)

População:

• Adultos com ombro congelado em estágio inicial incluídos entre 2022 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Adultos ≥ 18 anos 

• Novo episódio de dor no ombro atribuível a ombro congelado em fase predominantemente dolorosa

• Clinicamente diagnosticado usando os critérios definidos nas diretrizes da Sociedade Britânica de cotovelos e ombros (BESS)

Critérios de Exclusão:

• Ombro congelado secundário a um trauma significativo no ombro

• Outros distúrbios do ombro (exemplo: artrite reumatoide, distúrbios do manguito rotador, instabilidade da articulação gleno-umeral)

• Sinais de alarme consistentes com os critérios definidos nas diretrizes do BESS

• Ombro congelado bilateral em estágio inicial 

• Recebeu injeção de glicocorticoides para dor no ombro nas últimas 12 semanas

• Em uso de alguma medicação anti – TNF

• Em uso de anticoagulantes cumarínicos como varfarina

• Ter comprometimento renal ou hepático significativo

• Ter contraindicações para anti – TNF 

Intervenção:

• Injeção intra – articular de Adalimumabe, guiado por ultrassonografia.

Controle:

• Injeção intra – articular de placebo (salina – cloreto de sódio 0,9%), guiado por ultrassonografia.

Desfechos:

• Primários: viabilidade de triagem e recrutamento de pacientes com ombro congelado em estágio inicial; adesão dos participantes à randomização e recebimento das injeções (primeira e segunda doses); avaliação da variabilidade no escore de dor e função usando o “Índice de Dor e Incapacidade do Ombro” (SPADI) para calcular o tamanho amostral em um estudo maior.

• Secundários: taxas de seguimento e viabilidade de medidas de desfecho relatadas pelos pacientes, além da amplitude de movimento do ombro​.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Adalimumabe (N=4) x Grupo Placebo (N=5):

• Idade (anos): 57,5 x 52,8

• Destreza:

  • Esquerdo:50% x 20%

  • Direito: 50% x 80%

• Ombro afetado:

  • Esquerdo: 75% x 40%

  • Direito: 25% x 60%

• Duração dos sintomas (semanas): 19,5 x 12,2 

• IMC (kg/m²): 29,5 x 30,3 

• Tabagismo: 

  • Nunca fumou: 100% x 60%

  • Prévio: 0% x 40%

• Doença de Dupuytren: 0% x 20%

• Diabetes:

  • Tipo I: 0% x 20%

  • Tipo II: 25% x 40%

  • Sem Diabetes: 75% x 40%

Resultados:

• Capacidade de Recrutamento: entre os 156 pacientes triados, apenas 39 (25%) foram considerados elegíveis, com as principais exclusões devido a outros distúrbios de ombro (38,5%) ou progressão além da fase dolorosa inicial do ombro congelado (33,3%).

• Consentimento e Randomização: dos 39 elegíveis, apenas nove (23,1%) consentiram em participar (adalimumabe: 4; placebo: 5), com a preferência por corticoides sendo o motivo mais comum de recusa (n=13).

• Praticidade da Intervenção: todos os participantes randomizados receberam a intervenção. O intervalo médio da randomização até a primeira injeção foi quase o dobro, 12,3 dias no grupo adalimumabe, e 7,2 dias no placebo. A taxa de conclusão dos desfechos relatados e avaliados foi de 100%.

• Embora o estudo tenha avaliado a coleta de desfechos relatados pelos pacientes (como o SPADI), o número reduzido de participantes impediu conclusões robustas sobre a eficácia clínica do adalimumabe.

Conclusões:

• Não é viável conduzir um ensaio clínico maior sobre o uso de adalimumabe para ombro congelado inicial devido às dificuldades de recrutamento e preferência dos pacientes por corticoides, apesar da viabilidade operacional comprovada para coleta de dados e aplicação da intervenção​.

Pontos Fortes:

• Desenho Rigoroso: o estudo foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e cego, reduzindo vieses e fortalecendo os resultados, com uso de placebo e técnica de injeção padronizada por ultrassom.

• Foco na Viabilidade: o estudo avaliou a viabilidade de um ensaio maior, identificando barreiras de adesão e preferências dos pacientes, essenciais para o planejamento de futuros estudos em larga escala.

• Alta Conclusão pelos Participantes: apesar do baixo recrutamento, todos os participantes completaram as etapas previstas, indicando uma taxa alta de conclusão e que os protocolos de seguimento foram adequados.

• O uso de ultrassom para guiar a infiltração aumentou a precisão da aplicação, assegurando maior consistência na entrega do tratamento.

Pontos Fracos:

• Critérios de Inclusão Restritos: a seleção de pacientes com ombro congelado em estágio inicial predominantemente doloroso reduziu a amostra dificultando o recrutamento, sendo o tamanho da amostra final muito reduzido (N=9).

• Amostra não representativa: todos os pacientes eram britânicos brancos com idade média de 55 anos.

• Falta de Dados sobre Eficácia: o estudo focou na viabilidade, mas também a amostra foi muito reduzida inviabilizando qualquer resultado em termos de eficácia.

• A escolha do placebo como controle, em vez de uma comparação com infiltração de glicocorticoides, limitou a adesão dos pacientes e deixou de avaliar o adalimumabe frente a um tratamento convencional para o ombro congelado.