Pergunta:

• A realização de angioplastia coronariana (AC) em pacientes com estenose aórtica grave submetidos a TAVI melhora os desfechos clínicos em comparação ao tratamento conservador?

Background:

• Os benefícios da angioplastia coronariana (AC) em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável e estenose aórtica (EAO) grave submetidos a implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) ainda são incertos. O único ensaio clínico randomizado que comparou AC com tratamento conservador em pacientes com DAC submetidos a TAVI não conseguiu demonstrar não inferioridade em um ano e foi encerrado prematuramente devido à falta de benefício comprovado, impedindo conclusões definitivas. Com isso, o estudo NOTION-3 foi conduzido para testar a hipótese de que a revascularização coronariana rotineira com AC pode melhorar os desfechos clínicos em pacientes com DAC estável e EAO grave, em comparação ao TAVI sem AC associada.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (realizado na região Nórdica-Báltica)

• Aberto

• Calculou-se que a seleção de 452 pacientes poderia fornecer ao estudo um poder de 80%, em nível alfa de 0,05.

• Randomização 1:1, em 2 grupos: o que seria submetido à AC e aquele que manteria tratamento conservador.

População:

• Pacientes com EAO grave e DAC estável selecionados entre 2017 e 2022.

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• Pacientes com (EAO) grave e selecionados para TAVI por um Heart Team multidisciplinar.

• Presença de pelo menos 1 estenose com FFR ≤ 0,80 ou diâmetro de estenose > 90% em artéria coronária com diâmetro ≥ 2,5mm.

• Pacientes sintomáticos: dispneia correspondente à classificação NYHA ≥ II, angina ou síncope cardíaca.

• Pacientes assintomáticos, mas com declínio de função ventricular esquerda, fibrilação atrial nova ou hipertrofia septal ventricular esquerda.

Critérios de Exclusão:

• Expectativa de vida < 1 ano

• Falência renal grave com taxa de filtração glomerular estimada < 20ml/min

• Estenose coronariana não passível de angioplastia.

• Paciente admitido com síndrome coronariana aguda nova (com supra ou sem supra) dentro de 14 dias antes da seleção.

• Estenose de tronco de coronária esquerda (TCE), lesão TCE-equivalente (artéria descendente anterior proximal + artéria circunflexa proximal) ou lesão de artéria descendente anterior proximal + lesão proximal de coronária direita

• Apenas estenoses com fluxo TIMI < 3

• Alergia conhecida à inibidores do receptor P2Y12 ou heparina.

• ≥ 1 oclusão total crônica

• Gravidez potencial.

Intervenção:

• Realização de angioplastia coronariana (AC), antes ou até 2 dias após o procedimento de TAVI

  • Foram submetidos à revascularização completa de todas as lesões elegíveis em artérias coronárias com pelo menos 2,5 mm de diâmetro, atendendo aos critérios de FFR ≤ 0,80 ou estenose de diâmetro ≥ 90%.

  • Após a AC, os pacientes receberam aspirina e clopidogrel, ambos na dose de 75 mg/dia, por 6 meses. 

  • Em pacientes com indicação de anticoagulação oral, a aspirina foi mantida por 1 mês e o clopidogrel por 6 meses, com anticoagulação oral continuada indefinidamente. Após o ensaio AUGUSTUS (2019), a terapia com aspirina foi reduzida para 7 dias nesses casos.

Controle:

• Tratamento conservador, otimizado para DAC conforme as diretrizes clínicas

  • Os pacientes receberam aspirina e clopidogrel, ambos na dose de 75 mg/dia, por 3 meses após o TAVI, conforme prática padrão. 

  • Com base no estudo POPular TAVI (2020), o tratamento foi ajustado para apenas aspirina 75 mg/dia ao longo da vida. 

Desfechos:

• Primário: MACE (evento cardíaco adverso maior), definido como a composição de morte por qualquer causa, infarto do miocárdio ou revascularização urgente (avaliados até mais de 1 ano após TAVI)

• Secundários:  componentes individuais do desfecho primário, morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio espontâneo ou periprocedimento, qualquer revascularização, trombose intrastent, admissão hospitalar por insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico isquêmico, sangramento, injúria renal aguda, classificação funcional NYHA em 1 mês e 12 meses após TAVI e classificação CCS em 1 mês e 12 meses após TAVI.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo AC (N=227)  x Grupo Conservador(N=228):

  • Idade (anos): 82 x 81

  • IMC médio: 26 x 26

  • Classificação NYHA:

  • I: 9% x 10%

  • II: 44% x 48%

  • III: 45% x 39%

  • IV: 1% x 3%

  • Área valvar aórtica média (cm²): 1 x 1

  • Gradiente valvar aórtico máximo (mmHg): 75 x 75

  • Revascularização completa realizada: 89% x 0%

  • Fração de ejeção ventricular esquerda média (%): 60 x 60

  • História prévia de AC: 12% x 16%

  • Infarto do miocárdio prévio: 6% x 11%

  • Cirurgia de revascularização miocárdica prévia: 3% x 4%

  • Hipercolesterolemia: 70% x 74%

  • Diabetes mellitus: 26% x 27%

  • Hipertensão arterial: 70% x 74%

  • Tabagismo prévio ou atual: 50% x 58%

  • Acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório prévio: 21% x 21%

  • Fibrilação atrial: 36% x 32%

  • Doença arterial periférica: 8% x 11%

Resultados:

• Em um acompanhamento médio de 2 anos, um evento cardíaco adverso importante (desfecho primário) ocorreu com maior frequência no grupo tratamento conservador. 60 pacientes (26%) no grupo AC, em comparação com 81 (36%) no grupo de tratamento conservador (HR 0,71; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,51 a 0,99; P = 0,04).

• Qualquer sangramento menor, maior ou com risco de vida ou incapacitante ocorreu com maior frequência no grupo AC. 64 pacientes (28%) no grupo AC e em 45 (20%) no grupo conservador (HR, 1,51; IC 95%, 1,03 a 2,22)

• A incidência de trombose de stent foi semelhante entre os grupos, e injúria renal aguda ocorreu com maior frequência no grupo conservador. 12 pacientes (5%) no grupo AC e em 26 (11%) no grupo conservador (HR 0,45; 95 % CI, 0,23 a 0,89). 

• No grupo AC, 7 pacientes (3%) apresentaram complicações relacionadas ao procedimento de ICP.

Conclusões:

• A realização de angioplastia coronariana (AC) em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) submetidos a implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) foi associada a uma redução significativa no risco de eventos cardíacos adversos maiores (MACE) em comparação ao tratamento conservador. Contudo, a AC também resultou em um aumento na incidência de eventos hemorrágicos.

Pontos Fortes:

• Avaliou o impacto de uma intervenção pouco invasiva (AC) em pacientes de alto risco cardiovascular (portadores EAO grave e DAC estável), o que apresenta grande relevância para prática clínica.

• Incluiu pacientes com EAO grave sintomáticos e assintomáticos. Assim, seus resultados podem ser aplicados em ambos os perfis de pacientes.

• Pacientes de ambos os grupos recebiam o tratamento medicamentoso preconizado pelas principais diretrizes. Assim, não houve viés de tratamento.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que afasta o viés de seleção

Pontos Fracos:

• Utilizou desfecho composto como seu desfecho primário, o que reduz a clareza dos resultados.

• Não incluiu pacientes com perda de função ventricular grave. Assim, seus resultados não podem ser aplicados neste perfil de pacientes.

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino.

• Estudo aberto

• O financiamento do estudo pela Boston Scientific foi acompanhado de medidas para garantir a independência científica, já que a empresa não participou da condução do estudo nem da análise dos dados, minimizando assim o potencial de influência nos resultados