Pergunta:

• Um alvo mais elevado de pressão arterial em pacientes com cirrose e choque séptico resulta em melhores desfechos clínicos? 

Background:

• O uso de vasopressores é um dos pilares do tratamento de pacientes com choque séptico, visando manter uma pressão arterial média (PAM) em torno 65-70 mmHg e manter a perfusão orgânica preservada. Alvos maiores de pressão arterial podem ser desejados em alguns cenários, porém estudos prévios não conseguiram demonstrar benefício em buscar sistematicamente um alvo de pressão maior (80-85 mmHg). Pacientes com cirrose são uma população diferenciada, que convive constantemente em estado de vasoplegia e elevação do débito cardíaco, alterações que podem ser exacerbadas durante um episódio de infecção. Por um lado, esta vasoplegia pode reduzir a pressão de perfusão renal e resultar em piores desfechos. Por outro lado, como tais alterações hemodinâmicas são crônicas, em geral pacientes com cirrose avançada toleram bem pressões médias em torno de 60 mmHg. Considerando que pacientes com cirrose são apenas uma parcela mínima dos pacientes incluídos em estudos prévios, há incerteza sobre o alvo de PAM mais adequado nesse cenário. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Unicêntrico (Hospital terciário na Índia)

• Não cego

• Randomização na razão de 1:1 em blocos de tamanho 5 com uso de envelopes opacos 

• Foi calculado que 75 pacientes em cada grupo seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 25% no desfecho primário (de 60% para 35%), com erro alfa de 5% e considerando uma taxa de 10% de perdas de seguimento.

População:

• Pacientes com cirrose e choque séptico incluídos entre 2018 e 2021

Critérios de inclusão:

• Idade ≥18 anos

• Admissão na UTI de referência para tratamento de doenças hepáticas

• Cirrose associada a choque séptico com disfunção renal

• Medida invasiva da pressão arterial média

Principais critérios de exclusão:

• Doença cardiovascular grave

• Gestação

• Doenças pulmonares crônicas

• Expectativa de vida menor que 24h

• Choque refratário

Intervenção:

• Alvo de pressão arterial média elevado (meta entre 80 e 85 mmHg)

Controle:

• Alvo de pressão arterial média reduzido (meta entre 60 e 65 mmHg)

Outros tratamentos:

• Em ambos os grupos o tratamento era mantido por 5 dias, até o desmame dos vasopressores ou até o surgimento de efeitos adversos

• As indicações e o protocolo de manejo da terapia de substituição renal eram padronizados e similares entre os grupos

Desfechos:

• Primário: sobrevida em 28 dias

• Secundários: duração da ventilação mecânica e da permanência em UTI, reversão do choque e da disfunção renal em 5 dias, incidência de hipotensão durante a diálise e efeitos adversos.

• Exploratórios: foram realizadas dosagens de NGAL, cistatina C, NT-pro-BNP e em um subgrupo de pacientes também foram dosados marcadores de disfunção endotelial. 

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• PAM elevada (N=75) x PAM reduzida (N=75)

• Idade: 45 x 46,7 anos

• Sexo masculino: 91% x 87%

• Cirrose alcoólica: 65% x 64%

• MELD: 31,5 x 32,5

• SOFA: 12,3 x 12,0

• PAM inicial: 57,8 x 57,2 mmHg

• Lactato arterial: 3,9 x 3,5 mmol/L

• Causa da infecção: 

• Pneumonia: 64% x 77%

• PBE: 12% x 7% 

• Culturas positivas: 60% x 61%

• Ventilação mecânica: 64% x 51%

• Os valores de PAM e as doses médias de vasopressores foram estatisticamente superiores no grupo PAM elevado em comparação ao grupo PAM reduzida entre 3h e 48h da randomização

Resultados:

• Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 

• A mortalidade em 28 dias foi de 65% no grupo pressão arterial elevada e 56% no grupo pressão arterial reduzida (P = 0,54)

 

 

• Reversão da lesão renal aguda em 5 dias foi observada em 45% do grupo pressão arterial elevada e 31% do grupo pressão arterial reduzida (P = 0,06). 

• A necessidade de diálise foi similar entre os grupos (57% vs 53%)

• A ocorrência de hipotensão durante a diálise foi de 7% no grupo intervenção e 48% no grupo controle (P < 0,001). 

• A duração da ventilação mecânica e da permanência em UTI, bem como a ocorrência de reversão do choque em 5 dias e a evolução do SOFA foram similares entre os grupos.

• Eventos adversos graves com necessidade de interrupção da intervenção foram mais frequentes no grupo intervenção, ocorrendo em 24% dos pacientes no grupo pressão arterial elevada e 10,6% no grupo pressão arterial reduzida (P = 0,03)

Conclusões:

• Uma estratégia de pressão arterial média entre 80 e 85 mmHg em pacientes cirróticos com choque séptico resultou em melhores desfechos renais, porém sem impacto na mortalidade e com aumento de efeitos adversos

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado

• Boa separação fisiológica entre os grupos

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés no manejo dos pacientes

• Cálculo amostral muito otimista, baseado em uma expectativa de efeito irreal. Isso resultou em uma amostra pequena e com pouco poder estatístico para demonstrar diferenças mais modestas entre os grupos

• Forma de randomização em centro único aumento o risco de quebra no sigilo de alocação

• Estudo unicêntrico, refletindo as práticas de um centro de referência no manejo de hepatopatas graves. É possível que a validade externa seja baixa