Pergunta:

• Um algoritmo baseado na procalcitonina pode ser eficaz para guiar o uso de antibióticos em pacientes com pancreatite aguda?

Background:

• A pancreatite aguda é uma causa comum de internação hospitalar, e cerca de um terço dos pacientes pode evoluir para formas graves, caracterizadas por uma resposta inflamatória sistêmica intensa, podendo resultar em diversas complicações, incluindo o óbito. Uma das principais complicações dessa condição é a infecção do parênquima pancreático, denominada necrose infectada, que está associada a elevada morbimortalidade. É particularmente desafiador diferenciar a infecção secundária do quadro isolado de pancreatite, uma vez que ambas as condições apresentam sinais inflamatórios semelhantes, como febre, taquicardia e leucocitose. Esse cenário pode levar a um número significativo de pacientes ao uso desnecessário de antibióticos. A procalcitonina é um biomarcador que pode auxiliar na diferenciação entre infecção bacteriana e outras fontes de resposta inflamatória. No entanto, seu papel no direcionamento do uso de antibióticos em pacientes com pancreatite ainda foi pouco explorado, o que motivou a realização do estudo PROCAP.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico unicêntrico (um centro de referência para doenças hepatobiliares no Reino Unido). 

• Randomização em proporção 1:1 por blocos de 4, 6 e 8 e estratificados pela gravidade da doença e pelo local prévio à admissão na UTI.

• Cegamento simples (apenas os pacientes não tinham acesso ao grupo de alocação).

• Foi calculado que 130 pacientes em cada grupo seriam necessários para ter 90% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 20% entre os grupos (de 60% para 40% no desfecho primário), com erro alfa de 5%. 

População:

• Pacientes com pancreatite aguda recrutados entre 2018 e 2020. 

Critérios de Inclusão:

• Adultos (idade maior que 18 anos).

• Diagnóstico de pancreatite (2 de 3 critérios: dor abdominal típica, aumento de lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade e achados de imagem compatíveis).

Principais Critérios de Exclusão:

• Comorbidades com necessidade prolongada de antimicrobianos.

• Imunossupressão.

• Cirurgia tireoidiana prévia.

Intervenção:

• Cuidado baseado na procalcitonina.

  • Procalcitonina na randomização, nos dias 4, 7 e a partir de então, semanalmente.

  • Interromper ou não iniciar antibiótico se procalcitonina abaixo de 1 ng/ml.

  • Manter ou iniciar antibiótico se procalcitonia superior a 1 ng/ml.

  • Qualquer decisão sobre o uso empírico de antibióticos era precedida pela dosagem de procalcitonina.

Controle:

• Cuidado usual. 

Outros Tratamentos:

• Todos os demais cuidados em ambos os grupos eram baseados por diretrizes internacionais.

Desfechos:

• Primário: uso de antibióticos durante a internação.

• Secundários: mortalidade hospitalar; dias de uso de antimicrobianos; diagnóstico clínico de infecções (seguindo os critérios do CDC); isolamento de agentes multirresistentes; incidência de necrose pancreática infectada; intervenções cirúrgicas, endoscópicas ou percutâneas; tempo de internação; necessidade de readmissão; qualidade de vida em 90 dias; e eventos adversos.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Procalcitonina (N= 132) x Cuidado usual (N= 128)

• Idade: 49,4 x 52,3 anos

• Sexo feminino: 51% x 48%

• Severidade da pancreatite:

  • Leve: 61% x 55%

  • Moderada: 18% x 25%

  • Grave: 21% x 20%

• Etilismo: 62% x 69%

• Early Warning Score: 1,4 x 1,4

• APACHE II: 6,1 x 6,9

• MODS (mediana): 0 x 0

• Causa da pancreatite:

  • Biliar: 42% x 44%

  • Alcoólica: 30% x 32%

  • Idiopática: 12% x 10%   

Resultados:

• O uso da procalcitonina reduziu significativamente o uso de antibióticos.

 

 

• No grupo intervenção, 45% dos pacientes receberam antibióticos, comparado a 63% do grupo cuidado usual (diferença de -15,6%, IC 95% -27,0% a -4,2%, P = 0,0071).

• A razão de chances (OR) para o efeito da procalcitonina no uso de antibióticos foi 0,49 (IC 95% 0,29 a 0,83, P = 0,007).

• O tempo médio em uso de antibióticos foi menor no grupo procalcitonina (4,5 dias vs 5,8 dias no cuidado usual, P = 0,015).

• Não houve diferenças entre os grupos quanto ao número de infecções clínicas ou infecções relacionadas aos cuidados de saúde.

• A mortalidade foi baixa e similar entre os grupos (3% no grupo procalcitonina, 2% no controle, P = 0,73).

• O tempo de internação foi de 13,6 dias no grupo procalcitonina e 10,7 dias no grupo cuidado usual (P = 0,28).

• Os demais desfechos foram similares entre os grupos.

• Eventos adversos foram similares entre os grupos. 

• A aderência ao protocolo do estudo foi de 70% e houve 24 violações de protocolo (a maioria relacionada ao início/continuação de antibióticos a despeito de procalcitonina baixa).

Conclusões:

• O uso de um algoritmo baseado na dosagem de procalcitonina mostrou-se eficaz para orientar o uso de antibióticos em pacientes com pancreatite, reduzindo a administração de antimicrobianos, sem aumentar a incidência de infecções ou eventos adversos.

Pontos Fortes:

• Estudo pragmático.

• Estudo randomizado.

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode ter introduzido viés, especialmente considerando que o desfecho primário dependia muito da atuação do médico assistente.

• Estudo unicêntrico, o que reduz a validade externa.

• A maioria dos pacientes tinha pancreatite leve, o que reduz a extrapolação dos resultados para quadros mais graves (especialmente para doentes críticos).