Racional

• A American Diabetes Association (ADA), juntamente com outras associações internacionais, atualizou suas diretrizes para o manejo de crises hiperglicêmicas em adultos com diabetes.

• Este consenso visa incorporar os avanços no entendimento e tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) desde a última atualização em 2009.

• As novas recomendações enfatizam diagnósticos mais precisos, ajustes nos critérios de gravidade e mudanças nas abordagens terapêuticas.

Recomendações

• Apresentação Clínica

  • CAD:

    • Evolução em horas a dias.

    • Estado de consciência geralmente alerta.

    • Poliúria, polidipsia, perda de peso e desidratação.

    • Náusea, vômitos e dor abdominal.

    • Respiração de Kussmaul.

  • EHH:

    • Evolução ao longo de vários dias.

    • Frequentemente há alteração de nível de consciência.

    • Poliúria, polidipsia, perda de peso e desidratação.

    • É comum a apresentação simultânea com outra doença aguda.

  • A apresentação clínica pode ser um misto de CAD e EHH em até 1/3 dos casos.

• Critérios Diagnósticos de CAD

  • Cetose:

    • Beta-hidroxibutirato > 3,0 mmol/L ou cetonúria > 2 cruzes.

    • Preferência pela avaliação de cetonemia ao invés da cetonúria.

  • Acidose Metabólica:

    • pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 18 mmol/L.

  • Diabetes/Hiperglicemia:

    • Glicemia > 200 mg/dL ou histórico prévio de diabetes.

    • Inclusão do histórico prévio de diabetes para diagnóstico, refletindo a variação nos níveis glicêmicos na apresentação inicial.

  • O critério do ânion gap > 10-12 mmol/L foi retirado.

• Gravidade da CAD

  • CAD Leve:

    • Beta-hidroxibutirato > 3-6 mmol/L.

    • pH 7.26-7.30 ou bicarbonato 15-18 mmol/L.

    • Estado mental alerta.

    • Manejo: enfermaria ou unidade de observação.

  • CAD Moderada:

    • Beta-hidroxibutirato > 3-6 mmol/L.

    • pH 7.0-7.25 ou bicarbonato < 10 a < 15 mmol/L.

    • Estado mental alerta ou sonolento.

    • Manejo: unidades de cuidado intermediário.

  • CAD Grave:

    • Beta-hidroxibutirato > 6 mmol/L.

    • pH < 7.0 ou bicarbonato < 10 mmol/L.

    • Estado mental estupor ou coma.

    • Manejo: unidade de terapia intensiva.

• Critérios Diagnósticos de EHH

  • Hiperglicemia:

    • Glicose plasmática > 600 mg/dL.

  • Hiperosmolaridade:

    • Osmolaridade sérica efetiva > 300 mOsm/kg OU osmolaridade sérica total > 320 mOsm/kg.

  • Ausência de cetonemia significativa:

    • Cetonemia < 3,0 mmol/L, cetonúria < 2+.

  • Ausência de acidose:

    • pH > 7,3, bicarbonato sérico > 15 mmol/L.

• Manejo

  • CAD leve/moderada:

    • Tratamento com análogos de insulina subcutânea de ação rápida a cada 1-2 horas.

  • CAD grave/EHH:

    • Tratamento com insulina endovenosa.

  • Bicarbonato:

    • Recomendado apenas se pH < 7,0.

  • Potássio:

    • K < 3,5 mEq/L: não iniciar insulina até atingir ≥ 3,5 mEq/L.

    • K 3,5-5,0 mEq/L: iniciar simultaneamente insulina e potássio.

    • K > 5,0 mEq/L: iniciar insulina e monitorizar potássio a cada 2 horas.

• Critérios de Resolução

  • CAD:

    • pH venoso > 7,3, bicarbonato > 18 mmol/L, cetonemia < 0,6 mmol/L.

    • Glicemia ideal < 200 mg/dL.

  • EHH:

    • Osmolaridade sérica < 300 mOsm/kg, hiperglicemia < 250 mg/dL, diurese > 0,5 ml/kg/hora, melhora do estado cognitivo.

• Transição de Insulina Endovenosa para Subcutânea

  • Estimativa da Dose Total Diária (DTD):

    • Baseada no peso do paciente: 0.5–0.6 UI/kg/dia (0.3 UI/kg/dia para pacientes com risco de hipoglicemia).

    • Considerar doses prévias de insulina do paciente.

    • Avaliar infusão de insulina endovenosa nas últimas horas.

  • Esquema Basal-Bolus:

    • 40-60% da DTD como insulina basal, restante como insulina rápida.

• Uso de Análogo de Insulina de Ação Longa

  • Pode reduzir hiperglicemia de rebote e recorrência de CAD.

  • Uso como tratamento de suporte, não substitui a necessidade de insulina EV.

Referência

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1)

. Disponível em: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00125-024-06183-8.pdf.

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